Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 – senza autentica di sottoscrizione

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)  	

nato/a a 	Provincia 	il 	|	|	| residente a 		Provincia  			
in via/piazza 	n. 	

Codice fiscale 	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data	Firma leggibile

N.B. Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 11, comma 1, D.P.R. 403/98)